Anasayfa›Hizmetler›Çevre ve İş Güvenliği›İş Kazası ve Ramak Kala Olay Araştırması Nasıl Yapılır? (ISO 45001)
İş kazası ve ramak kala olayı nasıl araştırılır?
ISO 45001’de olay araştırması, iş kazasını ve ramak kala olayını 48 saat içinde kayıt altına alıp kök nedene inen sistematik bir süreçtir. Amaç suçlu bulmak değil, tehlikeyi kaynağında kesmektir. Etkili bir araştırma; olay bildirimi, kanıt toplama, kök neden analizi ve düzeltici faaliyet takibinden oluşur.
Bir sahada forklift operatörünün “az kalsın çarpıyordum” dediği köşe, altı ay sonra gerçek bir kazanın adresi olur. Ramak kala olaylar, kazaların ücretsiz provalarıdır; onları araştırmayan işletme, provasını izlemediği oyunun galasında kaza ile tanışır. ISO 45001 Madde 10.2, tam da bu yüzden olay araştırmasını zorunlu tutar.
Ramak kala, yaralanmayla sonuçlanmayan ama sonuçlanabilecek olaydır. Araştırma açısından kazayla aynı değeri taşır çünkü aynı kök nedenleri işaret eder. Heinrich piramidine göre bir ciddi kazanın arkasında yüzlerce ramak kala vardır; bunları araştırmak, kazayı henüz ucuzken önlemenin tek yoludur.
Sahada en sık gördüğümüz hata, ramak kala bildirim sisteminin kurulup çalıştırılmamasıdır. Formlar vardır ama kimse doldurmaz; çünkü bildiren çalışan kendini “suçlu” hisseder. Bildirimi artırmanın yolu, bildiren kişiye asla yaptırım uygulamamak ve küçük teşviklerle görünür takdir etmektir.
Etkili araştırma beş adımda ilerler: olayın güvence altına alınması ve ilk bildirim, kanıt ve ifade toplama, zaman çizelgesi kurma, kök neden analizi (5 Neden veya balık kılçığı) ve düzeltici faaliyet planı. Araştırma olaydan sonraki 48 saat içinde başlamalıdır; kanıtlar ve hafıza hızla bozulur.
Denetçi, olay kayıtlarınızdan rastgele birkaçını seçer ve kök nedenin “insan hatası”nda bırakılıp bırakılmadığına bakar. Kök neden eğitim, talimat, bakım veya planlama gibi bir yönetim sistemi zafiyetine bağlanmıyorsa, araştırmanız şekilsel sayılır ve uygunsuzluk yazılması olasıdır.
Her olay için bildirim formu, araştırma raporu, kök neden analizi ve düzeltici faaliyet kaydı tek dosyada izlenebilir olmalıdır. Kayıtlar risk değerlendirmesine geri beslenmeli; olayın gerçekleştiği faaliyetin risk puanı güncellenmelidir. Yasal saklama süreleri için İSG mevzuatındaki 10 yıllık süreler esas alınır.
Durumunuzu birkaç dakikada konuşalım; size özel süre ve yol haritası çıkaralım.
ISO 45001 Madde 10.2 olayların araştırılmasını zorunlu tutar ve standardın olay tanımı ramak kalayı da kapsar. Ayrıca 6331 sayılı İSG Kanunu, işverene ramak kala olayları inceleme yükümlülüğü getirir.
İdealde İSG uzmanı liderliğinde, ilgili bölüm sorumlusu ve çalışan temsilcisinden oluşan küçük bir ekip yapmalıdır. Tek kişilik araştırmalar kör nokta üretir; çalışan temsilcisinin katılımı standardın danışma şartını da karşılar.
Basit olaylarda evet. Birden çok nedenin kesiştiği ciddi kazalarda balık kılçığı (Ishikawa) veya olay ağacı gibi çok boyutlu yöntemler gerekir. Yöntem seçimini olayın karmaşıklığına göre yapın.
Sorun genellikle güven eksikliğidir. Bildirimin cezasız olduğunu açıkça duyurun, formu basitleştirin, mobil veya kutu tabanlı anonim kanal açın ve bildirilen olayların sonuçlarını panolarda paylaşın.
Denetçi olay kayıtlarını, kök neden analizlerini ve düzeltici faaliyetlerin etkinlik kontrolünü örnekleme ile inceler; ayrıca sahada çalışanlara ramak kala bildirimini bilip bilmediklerini sorar.
Olay araştırma sisteminizi kurmak veya mevcut sisteminizi denetime hazırlamak için sizin için en ideal çözüm, danışmanlarımızla doğrudan görüşmenizdir.