İş kazası sonrası işveren ne yapmalı?
Önce alan güvenliğe alınır ve müdahale tamamlanır. Ardından olay yeri bozulmadan kayıt altına alınır, tanık beyanları sıcağı sıcağına toplanır. Yasal bildirimler süresinde yapılır. Son adım kök neden analizi ve düzeltici faaliyettir; bunlar olmadan dosya kapanmaz ve aynı kaza tekrar eder.
Kaza sonrası ilk saatlerde toplanan bilgi, sonraki haftalarda toplanacak her şeyden değerlidir. Vardiya dağılır, alan temizlenir, hafıza yeniden şekillenir. ISO 45001 Madde 10.2’nin arkasındaki mantık da budur: olayı bir suçlu arama süreci değil, sistemdeki boşluğu bulma süreci olarak kurgulamak.
Araştırma, acil müdahale tamamlanır tamamlanmaz başlar. Beklemek kanıt kaybettirir. İlk aşamada olay yeri fotoğraflanır, ilgili ekipmanın son bakım ve kalibrasyon kayıtları ayrılır, o vardiyanın çalışma izni ve KKD kayıtları toplanır. Tanık görüşmeleri ilk 24 saat içinde yapılmalıdır.
Prosedürde araştırmayı kimin başlatacağı isimle değil görevle tanımlanmalıdır. “İSG uzmanı yoksa” senaryosu yazılı değilse, gece vardiyasında yaşanan bir olay sabaha kadar kayıtsız kalır.
Yöntem serbesttir; 5 Neden, balık kılçığı ve hata ağacı en yaygın olanlardır. Belirleyici olan yöntemin adı değil, analizin davranıştan sisteme ulaşıp ulaşmadığıdır. “Çalışan dikkatsizdi” bir kök neden değildir; neden dikkat gerektiren bir tasarımın var olduğunu sormadan analiz bitmiş sayılmaz.
Ramak kala, bedelsiz yaşanmış bir kazadır. Aynı sistem boşluğunu yaralanma olmadan gösterir. Bildirim sayısının düşük olması iyi bir gösterge değildir; genellikle bildirim kültürünün oluşmadığına işaret eder. Sağlıklı bir sistemde ramak kala sayısı kaza sayısının kat kat üzerindedir.
Bildirimin cezalandırmayla ilişkilendirilmediği açıkça duyurulmadıkça kayıt gelmez. İsimsiz bildirim kanalı ve bildirilen olayların sonucunun sahaya geri anlatılması, sayıyı en hızlı artıran iki uygulamadır.
Faaliyetin tamamlanması yetmez; etkinliğinin doğrulanması gerekir. Doğrulama, faaliyetten sonra belirli bir süre geçtikten sonra sahada yapılan bir kontrolle olur. Aynı tehlikenin başka bölümlerde de bulunup bulunmadığı taranmalı, çözüm oralara da yayılmalıdır.
Mini karar kuralı: düzeltici faaliyet, aynı hatayı aynı kişinin tekrar yapmasını değil, herhangi bir kişinin yapmasını engelliyorsa etkindir. Aksi halde faaliyet kişiseldir, sistemsel değildir.
İlk bakılan yer, olay ile risk değerlendirmesi arasındaki bağdır. Yaşanan tehlike risk değerlendirmesinde yoksa, değerlendirmenin güncellenip güncellenmediği sorulur. Varsa, alınan önlemin neden işe yaramadığı sorulur. İkinci kontrol, düzeltici faaliyetin etkinlik doğrulama kaydıdır.
Üçüncüsü çalışan katılımıdır: analiz sürecine sahadan kimin katıldığı ve sonucun nasıl duyurulduğu. Bu üç bağlantı kurulmuşsa dosya güçlüdür.
Durumunuzu birkaç dakikada konuşalım; size özel süre ve yol haritası çıkaralım.
Standart, olayın ciddiyetine göre derecelendirilmiş bir yaklaşımı kabul eder. Ancak hangi olayın hangi derinlikte inceleneceği prosedürde önceden tanımlanmış olmalıdır; karar olay sonrası verilirse tutarsızlık doğar.
ISO 45001 olayların araştırılmasını ister ve ramak kala da bir olaydır. Bildirim mekanizması kurulmadan bu şart karşılanamaz.
Yetkinliği tanımlanmış bir ekip. Tek kişilik araştırma mümkündür ancak ekipte işi yapan çalışanın temsili, analizin kalitesini belirgin biçimde artırır.
Yasal saklama süreleri esastır ve olay türüne göre değişir. Uygulamada dokümante edilmiş bilgi prosedüründe süre tanımlanır ve yasal asgariden kısa olamaz.
Girilebilir. Açık faaliyet tek başına uygunsuzluk değildir; termini geçmiş, takipsiz kalmış veya etkinliği hiç doğrulanmayan faaliyet uygunsuzluktur.